bone reduction

Zehn Schritte zur Knochenreduktion in einer chirurgischen Anleitung für den gesamten Bogen

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EINLEITUNG

Im Jahr 2021 haben Mijiritsky et al.1 einschließlich anderer bekannter Kliniker wie Dr. Scott Ganz, veröffentlichte die größte retrospektive Studie zur geführten Chirurgie mit dem Titel „Vielfalt von chirurgischen Führungen und Protokollen für die Knochenreduktion vor der Implantatinsertion: eine narrative Übersicht“. Es beschreibt die größte Übersichtsstudie, die von 1988 bis 2020 zurückreicht und jedes Bohrschablonendesign mit Knochenreduktion und den Vorteilen der geführten Chirurgie zusammenstellt. Das Papier stellt mehrere überzeugende Vorteile eines geführten Ansatzes in der Ganzbogenchirurgie gegenüber herkömmlichen Freihandansätzen vor, wie z. B. kürzere Behandlungszeit, größere Genauigkeit bei der Platzierung und konsistentere Ergebnisse bei der endgültigen Prothese. Die Autoren der vorliegenden Erfindung haben ähnliche Ergebnisse in einem zuvor veröffentlichten Artikel gezeigt, in dem die Vorher- und Nachher-Ergebnisse von Operationen am gesamten Zahnbogen dokumentiert wurden, die mit Bohrschablonen im Vergleich zu ohne Bohrschablonen durchgeführt wurden.2

Derzeit entwerfen und drucken zahlreiche Unternehmen in unserem Markt Führungen zur Knochenreduktion, aber diese sind im Allgemeinen mit viel höheren Kosten verbunden als einfache chirurgische Einzelzahnführungen. Der Prozess ist unkompliziert. Die meisten Zahnärzte nehmen sich bereits die Zeit, einen CT-Scan zu erstellen und alle Implantate virtuell im Kiefer in einer Ansichtssoftware zu positionieren, und es sind nur noch wenige Schritte erforderlich, um eine Knochenreduktionsschablone zu erstellen. Da stellt sich die Frage: Warum den Leitfaden nicht einfach selbst gestalten und drucken? Dies bietet viele Vorteile, wie z. B. drastisch reduzierte Kosten, kurze Durchlaufzeiten und eine bessere Kontrolle über den Prozess.

Der Schlüssel zu jedem Fall mit vollem Zahnbogen ist, mit dem idealen Lächeln zu beginnen. Erst nachdem die idealen Zahnpositionen festgelegt wurden, sollte mit der Implantatplanung begonnen werden. Beginnen Sie bei zahnlosen Patienten, die bereits ein schönes Lächeln/Prothesen mit stabilen Okklusionen haben, mit der Durchführung eines Dual-Scan-Protokolls (Abbildung 1). Wenn die vorhandene Prothese nicht akzeptabel ist, ist es wichtig, sie zu modifizieren oder neu anzufertigen, um die richtige VDO, Ästhetik, Okklusion und Passform der vorhandenen Prothese(n) zu erreichen (Abbildungen 2 und 3). Für Zahnpatienten müssen ein CT-Scan sowie intraorale Scans erhalten werden. Nach Erfahrung der Autoren ist es wichtig, dass sowohl CT als auch IOS in zentrischer Okklusion bei der gewünschten finalen VDO aufgenommen werden. Dieser Schritt trägt erheblich dazu bei, eine korrekte digitale Zahnaufstellung zu erreichen, und trägt dazu bei, dass die endgültige Prothese ausreichend Platz zwischen den Zähnen hat.

Abbildung 1. Dual-Scan-Protokoll: CT-Scan einer Prothese mit 5 röntgendichten Glasperlen, dann CT-Scan des Patienten, der die Prothese in voller Okklusion trägt, mit denselben Perlen in der Prothese (Dentalmark).

gute Reduktion

Abbildung 2. Arbeitsablauf beim Design der Oberkiefer-Bohrschablone.

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Abbildung 3. Arbeitsablauf beim Design der Unterkiefer-Bohrschablone.

Dieser Artikel soll zeigen, wie Bohrschablonen für fortgeschrittene Implantatoperationen am gesamten Zahnbogen, bei denen eine Knochenreduktion erforderlich ist, vorhersagbar geplant, erstellt, exportiert und gedruckt werden können.

SCHRITT-FÜR-SCHRITT-PROZESS FÜR DAS GUIDE-DESIGN

1. Erfassen Sie CBCT-Scan-DICOM-Daten (PreXion).

hat. Prothese: Verwenden Sie ein Dual-Scan-Protokoll, das einen zweistufigen DVT-Scan-Prozess beschreibt. Mindestens 5 Glasperlen werden auf der Prothese platziert, bevor CT-Scans zuerst von der Prothese und dann von dem Patienten, der die Prothese trägt, angefertigt werden. Sie sind für zahnlose Patienten erforderlich (Abbildung 3). Ein Beispiel sind Dentalmark-Perlen, da sie für das Zusammenfügen des Prothesenscans mit dem Patientenscan in einer digitalen Planungssoftware optimiert sind. Dies setzt voraus, dass die Passform, Ästhetik und VDO(s) der Prothese korrekt sind.

b. Bezahnt: Der Scan wird in maximaler Interposition aufgenommen, wenn eine akzeptable Okklusion und VDO vorhanden sind. Wenn sich ein Patient mit inkorrekter Okklusion vorstellt, sollte der Scan in zentrischer Okklusion am richtigen VDO durchgeführt werden.

2. Ein mit vollem Gesicht lächelndes und ein mit eingezogenem Gesicht aufgenommenes Foto sollten aufgenommen werden. Diese Bilder sind eine wichtige Referenz während der Planungsphase, um sich daran zu erinnern, ob ein Patient eine hohe Lachlinie hat, zukünftige Prothesen zu visualisieren und zu verstehen, ob eine Knochenreduktion überhaupt notwendig ist.

3. Kombinieren Sie die DICOM-Daten der Anatomie des Patienten mit den DICOM-Daten der Prothese oder den Intraoralscans in Blue Sky Plan (Blue Sky Bio). Die Daten werden im Allgemeinen automatisch zusammengeführt, können aber bei Bedarf manuell durchgeführt werden (Abbildung 4).

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Abbildung 4. Nach dem Nähen von DICOMs der oberen und unteren Prothese sollte es in der Software so aussehen (Blue Sky Plan [Blue Sky Bio]).

4. Ordnen Sie die Unterkiefernerven für den unteren Bogen zu (Abbildung 5).

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Abbildung 5. Die Verfolgung des N. mandibularis führt dazu, dass er in allen Bildern zu sehen ist, bevor Implantate geplant werden (Blue Sky Plan).

5. Platzieren Sie die Implantate an den gewünschten Stellen und berücksichtigen Sie dabei den verfügbaren Knochen, den prothetischen Platzbedarf und die Implantatbahnen relativ zu den idealen Zahnpositionen (Abbildung 6). Im Fall einer Hybridprothese sollten 15 bis 17 mm vom idealen Zahn bis zur Implantatplattform zugelassen werden (Abbildung 7).

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Abbildung 6. Idealerweise sollten Implantate parallel mit der richtigen Anterior-Posterior-Spreizung platziert werden, um Cantilever zu vermeiden (Blue Sky Plan).

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Abbildung 7. Querschnittsansicht mit aktivierter überlagerter Prothetik, um die Tiefe der Implantatinsertion zu zeigen. Die Darstellung der Implantattiefe im Vergleich zum Knochenkamm in dieser Ansicht hilft bei der Bestimmung des richtigen Ausmaßes der Knochenreduktion.

6. Idealerweise werden Implantate mit der richtigen AP-Spreizung platziert, um Cantilever zu vermeiden

hat. Passen Sie bei Deckprothesen die Implantattrajektorien so parallel wie möglich im Zahnbogen an.

b. Setzen Sie bei festsitzenden Konversionsfällen die Implantate so nah wie möglich am Cingulum der Frontzähne und durch die Okklusionstafeln der Seitenzähne hindurch. Es sollte darauf geachtet werden, die AP-Spreizung zwischen den Implantaten zu maximieren, um Cantilever zu minimieren.

7. Die Knochensegmentierung wird mit der Diagnocat-Software durchgeführt, um die Kiefer des Patienten in genaue STL-Modelle umzuwandeln (Abbildung 5).

8. Platzieren Sie seitliche Stabilisierungsstifte zwischen den Implantatpositionen, um die Führung zu stabilisieren (Abbildung 8).

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Abbildung 8. Fügen Sie in der Implantatplatte einen seitlichen Stift hinzu, um die Bohrschablone gegen den Knochen zu drücken.

9. Entwerfen Sie mithilfe der Software (Blue Sky Plan) eine Führung über den Kiefer (zahnlos) oder die Zähne und den Kiefer (bezahnt). Die Führung sollte sich über den hinteren Kamm erstrecken. Verwenden Sie das Werkzeug „Alles abschneiden“, um das gesamte Knochen- und Zahngewebe 1,5 bis 2 mm über den Implantatplattformen zu entfernen (Abbildung 9). Derselbe Schnitt wird auf die chirurgische Führung angewendet, wodurch eine Knochenreduktionsführung entsteht. Exportieren Sie den Reduzierungsleitfaden aus Blue Sky Plan.

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Abbildung 9. Das Werkzeug „Alles schneiden“ entfernt die Führung, die über dem Kieferkamm erstellt wurde, zusammen mit dem segmentierten Unterkiefer (Blue Sky Plan).

10. Um eine Implantatführung herzustellen, kann dieselbe zuvor entworfene Reduktionsführung modifiziert werden, um die Implantatführung zu werden. Exportieren Sie diese Knochenreduktionsführung und die Implantatführungsrohre gleichzeitig. Öffnen Sie diese Datei in Meshmixer (kostenloses Programm) und verbinden Sie die schwimmenden Führungsrohre mit der Funktion „Rohr hinzufügen“ miteinander und mit der Reduktionsführung. Diese Datei ist nun gespeichert und bereit für den 3D-Drucker (Pro 95 S [SprintRay]) mit Kunstharz Surgical Guide 3 (SprintRay) (Abbildung 10).

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Abbildung 10. Fertige Anleitung zur Knochenreduktion, bereit zum Exportieren und Drucken. Wenn Sie dies zusammen mit den Führungsrohren exportieren, erhalten Sie Ihre Bohrschablone (Blue Sky Plan).


FAZIT

Dieser vereinfachte Ansatz für die Implantattherapie des gesamten Zahnbogens kann dazu beitragen, schnellere Operationen mit weniger Stress und konsistenteren Ergebnissen zu erzielen, ohne die zusätzlichen Kosten und Bearbeitungszeiten, die normalerweise mit im Labor hergestellten Führungen verbunden sind. Sicherlich ist Planungszeit erforderlich, um diese Vorteile zu erzielen. Es ist jedoch keine „verschwendete Zeit“ und wahrscheinlich weit weniger, als Sie vielleicht erwarten. Nach der Erfahrung der Autoren haben das Wissen und das Vertrauen, das wir durch die eigene Planung solcher Fälle gewonnen haben, zusammen mit den verbesserten Ergebnissen alle wahrgenommenen Nachteile bei weitem aufgewogen. Um die Fähigkeit zu erlangen, mit einem Freihand-Ansatz konsistent gute Ergebnisse bei Fällen mit vollem Zahnbogen zu erzielen, bedarf es jahrelanger Schulung, Lektüre, Ausbildung und Übung. Die geführte chirurgische Platzierung ist eine bewährte Methode, um die chirurgische Platzierung genauer und konsistenter zu gestalten, und sie kann die Lernkurve erheblich verkürzen. Diese 10 Schritte können letztendlich so einfach werden, dass einige dieser Designaufgaben für Bohrschablonen an geschulte Mitarbeiter delegiert und dann vom Zahnarzt abgeschlossen werden können. Wir hoffen, dass dieser schrittweise Prozess dazu beiträgt, die Komplexität einer fortgeschrittenen Behandlung zu reduzieren.


VERWEISE

1. Mijiritsky E., Ben Zaken H., Shacham M. et al. Vielzahl von Bohrschablonen und Protokollen für die Knochenreduktion vor der Implantatinsertion: eine narrative Übersicht. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(5):2341. doi:10.3390/ijerph18052341

2. Domingue D, Glenn C. Fortgeschrittene Chirurgie mit vollständigen Zahnbogenimplantaten: nicht geführt vs. geführt. Eine retrospektive Studie. Zahnstadt. 2018.


ÜBER DIE AUTOREN

Dr Domingo schloss sein Studium an der Louisiana State University School of Dentistry ab und erwarb 2007 seinen DDS-Abschluss. Nach der zahnmedizinischen Fakultät absolvierte er eine dreijährige Weiterbildung am Brookdale University Hospital and Medical Center in New York City, wo er als leitender Assistenzarzt der Zahnheilkunde tätig war und Abteilung für Oralchirurgie. Dr. Domingue ist Mitglied der ADA; ehemaliger Präsident der Acadiana District Dental Association, American Academy of General Dentistry; und ist der Gründer und Präsident der Acadiana Southern Society. Dr. Domingue lebt derzeit in Lafayette, La, wo er und sein Partner, Dr. Jerome Smith, in einer Implantat-Überweisungspraxis arbeiten: Acadiana Dentistry. Dr. Domingue ist unter danny@jeromesmithdds.com erreichbar.

Dr Glenn Absolvent des Health Science Center College of Dentistry der University of Tennessee (UT). Nach seinem Abschluss absolvierte er die Weiterbildung des Lutheran Medical Center in allgemeiner Zahnheilkunde an der Zweigstelle der UT Memphis. Er ist Absolvent des Georgia Maxi Course in Implant Dentistry und des Comprehensive Ortho Program der American Orthodontic Society und ist Associate Fellow der American Academy of Implant Dentistry. Er ist auch einer der Gründer des Online-Lernzentrums Blue Sky Bio Academy. Dr. Glenn leitete mehrere Jahre lang eine Privatpraxis in Winchester, Tennessee, und ist jetzt VP of Technology für Blue Sky Bio, wo er in der Produkt- und Softwareentwicklung sowie im klinischen Kundensupport tätig ist. Er spricht ausführlich zu den Themen CAD/CAM, Cone-Beam-Technologie, geführte Zahnimplantate, Zahnfotografie, digitales Smile-Design, Totalprothetik und komplexe Vollmundrehabilitation. Er ist unter ncoryglenndds@gmail.com erreichbar.

Offenlegungen: Dr. Domingo meldet keine Offenlegungen. Dr. Glenn ist Berater und Technologiedirektor von Blue Sky Bio.

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