dentist working on a patients mouth with dentistry tools laid out in the foreground

Nachdem der Kongress die zahnärztliche Deckung nicht hinzugefügt hat, wägt Medicare eine begrenzte Leistungserweiterung ab

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Vorgeschlagene Änderungen der Medicare-Regeln könnten bald den Weg für eine erhebliche Ausweitung der von Medicare abgedeckten zahnärztlichen Leistungen ebnen, während sie hinter den umfassenden Vorteilen zurückbleiben, die viele demokratische Gesetzgeber befürwortet haben.

Dies liegt daran, dass Medicare nach geltendem Recht nur dann für begrenzte Zahnbehandlungen zahlen kann, wenn es medizinisch notwendig ist, eine andere versicherte Erkrankung sicher zu behandeln. Im Juli schlugen Beamte vor, Bedingungen hinzuzufügen, die sich qualifizieren, und baten um öffentliche Kommentare. Alle Änderungen könnten im November bekannt gegeben werden und bereits im Januar in Kraft treten.

Die Überprüfung durch die Centers for Medicare & Medicaid Services folgt auf einen erfolglosen Versuch der Demokraten im Kongress, eine umfassende zahnärztliche Deckung durch Medicare für alle Leistungsempfänger zu verabschieden, ein Schritt, der Änderungen des Bundesgesetzes erfordern würde. Sen. Bernie Sanders (I-Vt.) bemühte sich vergeblich, dies in das letzte große Gesetz der Demokraten, das im August verabschiedete Inflation Reduction Act, aufzunehmen. Als die Niederlage unmittelbar bevorstand, forderten Verbraucher- und Seniorenverbände zusammen mit Dutzenden von Gesetzgebern CMS auf, unabhängige Maßnahmen zu ergreifen.

Dr. Biana Roykh, Senior Associate Dean for Clinical Affairs am College of Dental Medicine der Columbia University, bezeichnete den Vorschlag von CMS als „einen Schritt in die richtige Richtung“. Sie warnte jedoch davor, dass es noch nicht das volle Ausmaß der zahnärztlichen Bedürfnisse bei Senioren anspricht. „Wir lösen die Probleme nicht vorgelagert“, indem wir die Ursachen von Zahnverfall angehen, einschließlich mangelnder routinemäßiger Pflege, sagte sie.

Zu den von Medicare bereits abgedeckten zahnärztlichen Eingriffen gehören die Drahtverlegung von Zähnen zur Reparatur eines gebrochenen Kiefers, eine zahnärztliche Untersuchung vor einer Nierentransplantation und die Extraktion infizierter Zähne vor einer Strahlenbehandlung bei bestimmten Hals- und Kopfkrebsarten.

Aber wenn ein Patient eine andere Art von Organtransplantation benötigt, übernimmt Medicare nicht die Beseitigung einer Zahninfektion, damit die Transplantation fortgesetzt werden kann. Oder, wenn eine Patientin mit Brustkrebs einen infizierten Zahn hat, übernimmt Medicare Chemotherapie und Bestrahlung, aber nicht die Zahnextraktion, die erforderlich ist, bevor diese Behandlung durchgeführt werden kann.

CMS deutete an, welche zahnärztlichen Leistungen abgedeckt sein könnten, indem es um Kommentare dazu bat, ob zusätzliche Organtransplantationen und Herzklappenersatz oder -reparaturen für entsprechende zahnärztliche Untersuchungen und Behandlungen in Frage kommen sollten. Er bat auch um Beispiele für „andere Arten von klinischen Szenarien“, in denen zahnärztliche Leistungen „wesentlich verbunden und integraler Bestandteil des klinischen Erfolgs“ anderer abgedeckter medizinischer Behandlungen seien.

Wenn CMS ausreichende medizinische Beweise erhält, sagten Beamte, könnten zahnärztliche Leistungen abgedeckt werden, um Infektionen vor totalen Hüft- oder Knieersatzoperationen zu erkennen und auszurotten.

Eine Möglichkeit, die CMS ausdrücklich nicht erwähnt, ist die zahnärztliche Versorgung von Diabetespatienten, sagte Dr. Judith A. Jones, außerordentliche Professorin an der Mercy School of Dentistry der University of Detroit. Medicare zahlt für Insulin und andere Diabetiker-Versorgungsmaterialien, aber nicht für die damit verbundene zahnärztliche Versorgung. „Die Daten sind wirklich ziemlich eindeutig, wenn Sie zum Beispiel die Parodontitis verbessern, die Blutzuckerkontrolle wird verbessert“, sagte sie. Laut den Centers for Disease Control and Prevention litten 2019 mehr als ein Viertel der Menschen ab 65 Jahren an Diabetes – oder schätzungsweise 16 Millionen.

CMS erwägt auch die Schaffung eines Systems zur Überprüfung von Anträgen auf zusätzliche Arten von Zahnbehandlungen, die erforderlich sind, um das Ergebnis anderer versicherter medizinischer Versorgung zu verbessern.

Die vorgeschlagenen Änderungen wären besonders wichtig für Patienten, die sich Behandlungen unterziehen, die das Immunsystem schwächen und Zahninfektionen die Möglichkeit geben, sich auszubreiten, sagte Jones. „Wenn Sie also irgendwo im Körper eine Infektion haben, kann sie weit verbreitet werden, wenn Sie das Immunsystem unterdrücken“, sagte sie.

CMS erwägt, die Deckung auf zahnärztliche Leistungen auszudehnen, die „untrennbar mit dem Erfolg anderer abgedeckter medizinischer Verfahren verbunden sind“, sagte Dr. Meena Seshamani, stellvertretende CMS-Administratorin und Direktorin des Zentrums für Medicare, in einer Erklärung. Wenn der Vorschlag abgeschlossen ist, wären auch Medicare Advantage-Pläne erforderlich, um die Abdeckung zu erweitern, sagte sie. Und Medicare-Zusatz- oder Medigap-Policen müssten für den Anteil des Patienten an den Kosten aufkommen.

Beamte sagen, dass die möglichen Änderungen kommen, nachdem sie Kritik erhalten haben, dass die derzeitige Definition der medizinisch notwendigen Zahnbehandlung zu „restriktiv ist, was zu einer ungerechten Verteilung der zahnärztlichen Leistungen für Medicare-Begünstigte beitragen kann“, so der Vorschlag. Es zitiert auch einen Bericht der National Institutes of Health aus dem Jahr 2021 über die Mundgesundheit, in dem festgestellt wurde, dass fast 3 von 5 älteren Erwachsenen an schweren Parodontal- oder Zahnfleischerkrankungen leiden. Ältere Erwachsene haben auch die höchsten Zahnarztkosten.

Führende Zahnpflege-, Patienten- und Seniorenvertretungsorganisationen sowie Demokraten im Kongress unterstützen den Vorschlag weitgehend. Gleichzeitig kritisierten sie jedoch seine Mängel.

„Diese neue Regel erweitert lediglich die Deckung, um sie an die neueste medizinische Literatur und die anerkannten Versorgungsstandards anzupassen“, sagte Rep. Lloyd Doggett (D-Texas), Vorsitzender des Ways and Means Health Subcommittee und der sich für eine umfassende Abdeckung eingesetzt hat, sagte in einer Erklärung gegenüber KHN. „Das ist kein Allheilmittel.“

Im Juni führte Doggett einen von mehr als 100 Kollegen unterzeichneten Brief an, der CMS dazu drängte, die zahnärztlichen Dienstleistungen für bestimmte Erkrankungen auszuweiten. Im Juli forderten 22 Senatsdemokraten die CMS außerdem auf, die zahnärztliche Versorgung auszuweiten.

Der Vorschlag wurde kritisiert, weil er die zahnärztliche Nachsorge auslässt. Das Entfernen infizierter Zähne hat Konsequenzen, selbst wenn es notwendig ist, eine Infektion zu beseitigen, die andernfalls eine möglicherweise lebensrettende Behandlung gefährden würde. „Wenn Sie die Zähne entfernen, können die Patienten nicht kauen und sich weiterhin richtig ernähren“, sagte Dr. Dave Preble, Chief Strategy Officer bei der American Dental Association. „Sie haben dem Patienten ein weiteres medizinisches Problem bereitet.“ Voll- oder Teilprothesen werden nicht von Medicare abgedeckt. Insgesamt unterstützt die ADA den Vorschlag, obwohl sie CMS um weitere Informationen gebeten hat.

Zu den weiteren Details, die noch ausgearbeitet werden müssen, gehört ein großes: „Wie erstatten Sie ordnungsgemäß Dinge, die zuvor nicht abgedeckt wurden?“ fragte Preble. Er fragte, wie CMS die Zahlungen von Zahnärzten berechnen würde und ob sie Nebenkosten wie Verbrauchsmaterialien, Betriebsmittel und Ausrüstung abdecken würden. Die Bedenken der ADA in Bezug auf Medicare-Zahlungen und die Finanzierung zusätzlicher Leistungen gehören zu den Gründen, warum sie die Gesetzgebung für eine umfassendere Abdeckung nicht unterstützt hat.

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