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Impaktierter erster Molar des Unterkiefers: Ein seltenes Rätsel

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Die Inzidenz von Zahnimpakten liegt im Bereich von 5,6 bis 18,8 % der Bevölkerung. Durchbruchsversagen des ersten bleibenden Molaren ist sehr selten; die Prävalenz beträgt 0,01 % der Bevölkerung. Die bleibenden Molaren sind von besonderer Bedeutung für die Bereitstellung einer angemessenen okklusalen Unterstützung sowie für die Koordination des Gesichtswachstums. Das Scheitern des Durchbruchs bleibender Molaren kann zu einer Reihe von Komplikationen führen, wie z. B. einer Verringerung der vertikalen Dimension, Extrusion der Antagonistenzähne, einem posterioren offenen Biss, Neigung und Resorption benachbarter Zähne und Zystenbildung. Verschiedene Behandlungsmodalitäten für betroffene Zähne umfassen regelmäßige Beobachtung, kieferorthopädische Verlagerung und teilweise Luxation. Invasiver kann eine chirurgische Freilegung und Extraktion von Zähnen vor einer prothetischen Behandlung durchgeführt werden. Es ist zwingend erforderlich, den Zustand frühzeitig zu diagnostizieren und zu behandeln, da eine verzögerte Behandlung zu einer Vielzahl von Problemen führen kann, wie z. Aufgrund der Bedeutung von bleibenden Backenzähnen ist vor einer impaktierten Zahnextraktion eine eruptive Führung erforderlich. Dieser Artikel fasst einen Fall zusammen, in dem der chirurgisch-kieferorthopädische kombinierte Zugang zum impaktierten ersten Molar im Unterkiefer die Notwendigkeit einer längeren kieferorthopädischen Behandlung vermied, die eine Reposition des tief impaktierten ersten Molaren zum Zahnbogen erforderlich gemacht hätte. Als Ergebnis verbessert sich die Patientenzufriedenheit.

Einführung

Das Phänomen, bei dem ein Zahn, der ganz oder teilweise nicht durchgebrochen ist, so gegen einen anderen Zahn, Knochen oder Weichgewebe positioniert wird, dass ein weiterer Durchbruch unwahrscheinlich ist, wie durch seine anatomische Position beschrieben, wird als Impaktion bezeichnet [1]. Eine bleibende Zahnimpaktion ist nicht sehr häufig. Die Impaktion der dritten Molaren ist die häufigste, gefolgt von den oberen Eckzähnen, den unteren Prämolaren, den unteren Eckzähnen, den oberen Prämolaren, den oberen mittleren Schneidezähnen und den zweiten unteren Molaren [1].

Die Inzidenz von Zahnimpakten variiert zwischen 5,6 und 18,8 % der Bevölkerung. Das Ausbleiben des Durchbruchs des ersten bleibenden Molaren ist selten; beim ersten bleibenden Backenzahn beträgt die Prävalenz 0,01 % [2]. Die Impaktion des ersten Unterkiefermolaren (0,01 % Prävalenz) und der ersten und zweiten Oberkiefermolaren (0,02 % Prävalenz) ist jedoch ziemlich selten [3]. Die bleibenden Molaren sind besonders wichtig, um eine ausreichende okklusale Unterstützung zu bieten und das Gesichtswachstum zu koordinieren [2]. Impaktionen von solchen Zähnen können zu einer Vielzahl von Komplikationen führen. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind unerlässlich, da eine verzögerte Behandlung verschiedene Probleme mit sich bringt, wie z. B. eine verringerte spontane Eruptionskraft, eine längere Behandlungsdauer und vermehrte Komplikationen. Aufgrund der Bedeutung bleibender Molaren ist eine eruptive Führung vor der Extraktion retinierter Zähne notwendig [4].

Für die Extraktion tief verlagerter Molaren kann eine übermäßige Entfernung von Knochen erforderlich sein, was zu Komplikationen wie einer Verletzung des Nervus alveolaris inferior und iatrogenen Unterkieferfrakturen führen kann. In solch einem herausfordernden Szenario kann ein modifizierter chirurgischer Ansatz gerechtfertigt sein [5].

Falldarstellung

Eine 21-jährige Patientin, systemisch gesund, wurde wegen einer impaktierten ersten Molarenextraktion an die Abteilung für Oralchirurgie überwiesen. Der Zustand wurde zufällig vor der kieferorthopädischen Behandlung radiologisch identifiziert (Abb 1).

Nach einer gründlichen intraoralen sowie radiologischen Untersuchung wurde entschieden, dass der betroffene Zahn mit einer konventionellen Technik extrahiert werden sollte. Die größte Herausforderung in diesem Fall bestand darin, den maximalen Knochen für kieferorthopädische Bewegungen zu erhalten und gleichzeitig Schäden an einem benachbarten Zahn zu minimieren, da weniger Platz zur Verfügung stand, und gleichzeitig Nervenverletzungen zu vermeiden. Dem Patienten wurden alle Risiken aufgeklärt und die Einwilligung unterschrieben. Unter örtlicher Betäubung wurde eine spaltenförmige Inzision von der distalen Seite des rechten unteren ersten Prämolaren bis zum distalen Teil des rechten unteren zweiten Molaren vorgenommen, und eine Ersatzinzision wurde mesial des ersten Prämolaren vorgenommen, wodurch es sich um ein Umschlagklappendesign handelte. Der Mukoperiostlappen in voller Dicke wurde angehoben, und der N. mentalis wurde identifiziert und erhalten. Die Spülung erfolgte mit normaler Kochsalzlösung, um die Hitze zu reduzieren und die Trümmer zu entfernen. Bukkale und okklusale Knochenrinnen und -abtragungen wurden durchgeführt, um den Zahn bis zur Zement-Schmelz-Grenze freizulegen. Die Odontektomie wurde mit einem Mikromotor und dem runden Bohrer Nummer acht unter reichlicher Spülung mit normaler Kochsalzlösung begonnen. Um die Kosten für den Patienten zu reduzieren, wurde ein Mikromotor zum Schneiden der Zähne verwendet. Zuerst wurden Krone und Wurzel durch einen horizontalen Schnitt getrennt, und dann wurde die Krone durch einen vertikalen Schnitt in zwei Teile geteilt und bukkal eingebracht, ohne den benachbarten Zahn zu verletzen. Anschließend wurde die Wurzel in zwei Teile gespalten und koronal und bukkal eingebracht (Abb 2).

Extraktion-des-retinierten-Unterkiefer-ersten-Molaren-in-Schnitten

Nach der Untersuchung der Alveole auf Trümmer und Knochenstücke wurde eine gründliche Reinigung der Alveole unter Verwendung von normaler Kochsalzlösung und Betadinlösung durchgeführt. Der zuvor angehobene Lappen wurde primär mit 3-0 Vicryl-Nähten verschlossen (Abb 3).

Verschluss eines zuvor angehobenen Mukoperiostlappens

Zur Schmerzlinderung nach der Operation wurde zweimal täglich eine Kombination aus Aceclofenac (100 mg), Paracetamol (325 mg) und Serratiopeptidase (15 mg) verabreicht. Mit Ausnahme einer vorübergehenden Parästhesie des N. alveolaris inferior, die durch einen Zweipunkt-Diskriminierungstest bestätigt wurde, verlief die Genesung nahezu komplikationslos. Tabletten mit Vitamin B-Komplex mit B12 zweimal täglich wurden für 30 Tage empfohlen. Die Parästhesie verschwand innerhalb von sechs Monaten (Abb 4).

Vollständiger Unterkieferbogen nach sechs Monaten Nachsorge.

Diskussion

Die Impaktion resultiert aus einem physischen Hindernis und Platzmangel, was dazu führen kann, dass die zweiten und dritten Molarenfollikel kollidieren. Eine Impaktion kann auch auftreten, wenn zwischen den ersten und zweiten Molaren während des Wachstums zu viel Platz vorhanden ist, höchstwahrscheinlich, weil die distale Wurzel des ersten Molaren für den entsprechenden Ausbruch der Krone des zweiten Molaren erforderlich ist. Körperliche, klinische und radiologische Untersuchungen sollten verwendet werden, um alle wahrscheinlichen Gründe auszuschließen, wenn einige Unterkiefermolaren nicht zum erwarteten Zeitpunkt durchbrechen oder wenn andere dies bereits getan haben.

Ektopische Lage, Hindernisse im Eruptionsweg und Fehler im Eruptionsprozess sind die drei Hauptfaktoren, die Andreasen et al. für Eruptionsstörungen identifiziert haben [3]. Für diagnostische Zwecke haben Raghoebar et al. teilte Zahndurchbruchsstörungen in die folgenden drei Gruppen ein: Impaktion, primäre Retention und sekundäre Retention [6]. Eine Vielzahl von lokalen und systemischen Faktoren hängt mit dem Versagen des Zahndurchbruchs zusammen. Einer der ätiologischen Faktoren ist die Vererbung [3]. Kürzlich wurde gezeigt, dass einige familiäre Fälle von primärem Ausbleiben des Ausbruchs Mutationen im Parathormonrezeptor 1 aufweisen [3]. Malokklusion, Probleme mit dem Milchgebiss, die Stellung benachbarter Zähne, Platzmangel im Zahnbogen, idiopathische Faktoren, überzählige Zähne, Odontome oder Zysten sind einige lokale Ursachen für ein Durchbruchversagen. Leider war es schwierig, vor Beginn der Behandlung eine sichere Differentialdiagnose für diese atypischen Eruptionsmuster zu erstellen, weder klinisch noch radiologisch. Die Impaktion des ersten Molaren wird hauptsächlich durch eine ektopische Eruption verursacht, während die Impaktion des zweiten Molaren hauptsächlich durch einen Mangel an Bogenlänge verursacht wird [6].

Der Begriff „primärer Durchbruchsversagen“ wurde verwendet, um eine ungewöhnliche Störung zu beschreiben, die mit nicht durchgebrochenen Zähnen, am häufigsten Backenzähnen, in Verbindung gebracht wurde. Es wird von Profitt und Vig als ein Zustand beschrieben, bei dem der Durchbruchmechanismus nicht normal funktionieren kann, was dazu führt, dass nicht ankylosierte Zähne nicht durchbrechen. Infraokklusion, ein signifikanter posteriorer offener Biss, nicht-syndromales Durchbruchversagen ohne mechanische Obstruktion und die Unfähigkeit, die betroffenen Zähne kieferorthopädisch zu bewegen, sind einige der Merkmale. Da sie schwierig zu stellen sind, werden die meisten Diagnosen durch Ausschluss gestellt [7].

Der Chirurg hat Schwierigkeiten, wenn er versucht, einen impaktierten ersten Molaren im Unterkiefer ohne angemessene präoperative Vorbereitung zu entfernen. Die Schwierigkeit, einen retinierten Zahn zu extrahieren, hängt von seiner Tiefe ab. Tief verlagerte Molaren können chirurgisch mit einer Vielzahl von Methoden entfernt werden, einschließlich des extraoralen Zugangs, der Lingualspaltung und der bukkalen Osteotomie. In allen Fällen verursacht die konventionelle Entfernung von impaktierten Zähnen Parästhesien des N. lingualis in 0,9 %–11 % der Fälle und Parästhesien des N. alveolaris inferior (IAN) in 1,6 %–3,3 % der Fälle. [8]. Die extraorale Technik bringt den marginalen Unterkieferast des Gesichtsnervs in Gefahr und kann zu Nervenverletzungen führen.

Ergebnisse

Die chirurgische Behandlung dieser seltenen Erkrankungen war schon immer schwierig und erfordert eine schrittweise Reparatur. Für diesen Fall wählten wir einen kombinierten chirurgisch-kieferorthopädischen Ansatz. Unser Ziel war es, benachbarte Zähne minimal zu beschädigen und gleichzeitig so viel Knochen wie möglich für die kieferorthopädische Zahnbewegung zu erhalten. Vor Beginn des Eingriffs muss eine geeignete Abfolge chirurgischer Eingriffe für die gewünschten Ergebnisse festgelegt werden. Daraus ergibt sich, dass für die im vorliegenden Fall dargestellten Defekte kein spezifischer Behandlungsalgorithmus entwickelt werden kann. Jeder Fall ist einzigartig und erfordert einen individuellen Behandlungsplan.

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