Endgültige Antwort auf Steroide für die Säuglingsherzchirurgie fällt zu kurz

Endgültige Antwort auf Steroide für die Säuglingsherzchirurgie fällt zu kurz

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Babys, denen perioperativ Methylprednisolon verabreicht wurde, um die Entzündung durch einen kardiopulmonalen Bypass zu reduzieren, schnitten in einer randomisierten Studie, die in ein Register eingebettet war, insgesamt nicht besser ab, obwohl sekundäre Ergebnisse und eine Bayes’sche Win-Ratio-Analyse auf einen Vorteil hindeuteten.

Säuglinge unter 1 Jahr, denen das Glukokortikoid verabreicht wurde, hatten keine geringere Wahrscheinlichkeit für eine Reihe von Nebenwirkungen, einschließlich Tod, Herztransplantation und 13 andere schwerwiegende Komplikationen, als diejenigen, die Placebo erhielten (angepasstes OR 0,86, 95 % KI 0,71-1,05, P=0,14), berichtete Kevin D. Hill, MD, MSCI, vom Duke Pediatric and Congenital Heart Center in Durham, North Carolina.

Die Intervention wies jedoch ein grenzwertig signifikant niedrigeres Odds Ratio von 18 % für ein schlechteres Ergebnis in der Sekundäranalyse auf, ohne die Anpassung für vordefinierte Risikofaktoren, die in der Primäranalyse verwendet wurde (HR 0,82, 95 % KI 0,67–1,00). Und der Vergleich passender Patientenpaare deutete darauf hin, dass Methylprednisolon bei den Ergebnissen 15 % häufiger „gewonnen“ hätte als Placebo, obwohl dies wiederum ein grenzwertig signifikanter Befund war (Win Ratio 1,15, 95 % CI 1,00–1,32).

Unter Methylprednisolon kam es signifikant seltener zu operationspflichtigen Blutungen (OR 0,34, 95 % KI 0,14-0,81, P=0,016) in der STRESS-Studie, die Hill auf dem Treffen der American Heart Association (AHA) vorstellte. Die Ergebnisse wurden gleichzeitig in der veröffentlicht New England Journal of Medicine.

„Wow“, sagte Larry Allen, MD, MHS, von der University of Colorado in Aurora, als er die Ergebnisse auf einer AHA-Pressekonferenz diskutierte. “Solche grenzwertigen Ergebnisse in der Medizin sind üblich und können schwierig umzusetzen sein. Aber ich würde vorschlagen, dass die Verwendung von Steroiden auf der Grundlage dieser Studie vernünftig erscheint.”

Ohne fundierte Beweise und ohne weiterführende Richtlinien wurde die Praxis gespalten. Registerdaten von 2011-2016 zeigten eine prä- oder perioperative Steroidanwendung bei 52 % der Neugeborenenoperationen.

Hill stimmte Allens Take-Home-Botschaft aus der Studie zu: „Es gibt viele Signale, die auf einen kleinen Nutzen von Steroiden hindeuten. Im Gespräch mit unseren Chirurgen schlug ich vor, dass wir sie weiterhin verwenden sollten. Aber ich denke, dass es Potenzial dazu gibt setzen sie gezielter für Patienten ein, die ein größeres Nutzenpotenzial und ein geringeres Potenzial für Nebenwirkungen haben.”

Das könnte bedeuten, bei bestimmten Säuglingen auf Steroide zu verzichten, „vielleicht diejenigen, die Probleme mit der glykämischen Kontrolle haben, diejenigen, die sich einer kürzeren Bypass-Zeit unterziehen“, bemerkte Allen.

Subgruppenanalysen zeigten einen potenziellen Nutzen des Steroids bei weniger komplexen Verfahren der STAT-Mortalitätskategorie 1, 2 oder 3 (angepasstes OR 0,75, 95 %-KI 0,60–0,94) mit einer längeren Dauer des kardiopulmonalen Bypasses (aOR für 180 Minuten 0,77, 95 % CI 0,60–0,99) und Frühgeborene (aOR 0,80, 95 % CI 0,64–0,99).

Die Studie „Steroids to Reduce Systemic Inflammation after Infant Heart Surgery“ (STRESS) umfasste 1.200 Patienten in einer modifizierten Intention-to-Treat-Population, die randomisiert doppelblind Methylprednisolon (30 mg/kg) oder Placebo erhielten. Die Studie wurde in 24 Zentren für angeborene Herzfehler in den USA durchgeführt, wobei die Infrastruktur der Datenbank für kongenitale Herzchirurgie der Society of Thoracic Surgeons genutzt wurde. Zu den Auswahlkriterien gehörten eine elektive Herzoperation bei angeborenen Herzfehlern mit kardiopulmonalem Bypass und ein Alter unter 1 Jahr zum Zeitpunkt der Operation (Median 126 Tage).

Die häufigsten Eingriffe bei diesen Säuglingen waren ein Ventrikelseptumdefekt, ein atrioventrikulärer Septumdefekt und eine Fallot-Tetralogie.

Der primäre Endpunkt ordnete den Patienten ihr schlechtestes Ergebnis während des Krankenhausaufenthalts zu, wobei Ereignisse mit größerer klinischer Auswirkung höher eingestuft wurden. In der Reihenfolge absteigender Rangfolge waren dies:

  • Operative Sterblichkeit
  • Herztransplantation während des Krankenhausaufenthaltes
  • Nierenversagen mit Dauerdialyse
  • Neurologisches Defizit, das bei der Entlassung bestehen blieb
  • Atemstillstand, der eine Tracheotomie erfordert
  • Postoperative mechanische Kreislaufunterstützung
  • Ungeplante kardiale Reoperation
  • Reoperation wegen Blutung
  • Ungeplanter verzögerter Verschluss des Brustbeins
  • Postoperative ungeplante interventionelle Katheterisierung
  • Postoperativer Herzstillstand
  • Multisystemisches Organversagen
  • Nierenversagen mit vorübergehender Dialyse
  • Beatmungsunterstützung für >7 Tage
  • Postoperative Aufenthaltsdauer > 90 Tage

Wie aufgrund der bekannten Auswirkungen auf die Glukoseregulation zu erwarten war, erhielten Methylprednisolon-Empfänger mehr postoperatives Insulin für Hyperglykämie (19,0 % gegenüber 6,7 %, P<0,001).

„Wir sehen viele Hyperglykämieperioden als Stressreaktion auf eine Operation“, sagte Hill MedPage heute bei der Pressekonferenz. „Lange Rede, kurzer Sinn, es war eine vorübergehende Hyperglykämie im mäßig erhöhten Bereich. Ich sehe darin keinen Faktor, der die Verabreichung von Steroiden verbietet.“

Der Glukosespiegel in der Methylprednisolon-Gruppe war hoch – im Bereich von 200–300 mg/dL – aber nicht extrem erhöht, sagte er. Frühere Studien an Kindern mit Herzoperationen, in denen untersucht wurde, ob eine strenge glykämische Kontrolle das Ergebnis verbessern würde, zeigten dies nicht, zeigten jedoch ein potenziell erhöhtes Infektionsrisiko. In der STRESS-Studie mit Methylprednisolon wurde kein erhöhtes Infektionsrisiko beobachtet.

Trotzdem: „Eine andere Sache, die wir in Zukunft erforschen müssen, sind niedriger dosierte Steroide anstelle der hohen Dosen, die wir verwendet haben, was meiner Meinung nach die Wahrscheinlichkeit einer Hyperglykämie verringern würde“, sagte er.

Offenlegung

STRESS wurde von den National Centers for Advancing Translational Sciences, dem Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, dem Trial Innovation Network und dem Pediatric Trials Network unterstützt.

Hill gab keine Beziehungen zur Industrie bekannt.

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