Preoperative-and-postoperative-anterior-segment-photograph

Einsetzen eines Ahmed-Implantats mit partieller Buckle-Resektion: Ein Fallbericht

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Augenverletzungen sind weltweit eine der Hauptursachen für Erblindung [1,2]. Es kann in Verletzungen mit offenem Globus und Verletzungen mit geschlossenem Globus eingeteilt werden, aber in beiden Fällen kann es nach der Verletzung zu einer traumatischen Netzhautablösung oder einem traumatischen Glaukom kommen, und beide können kompliziert sein. Bei Linsenverletzungen oder Glaskörperblutungen folgt häufig ein traumatisches Glaukom [3-7]. Darüber hinaus tritt ein erhöhter Augeninnendruck (IOD) häufig nach einer vitreoretinalen Operation oder einer Skleraeinknickungsoperation auf [8-10]. Eine Glaukomoperation nach einer Skleraeinknickungsoperation wegen Netzhautablösung ist schwierig, und eine Trabekulektomie kann bei Patienten mit Bindehautvernarbung zu schlechten postoperativen Ergebnissen führen. Darüber hinaus kann das Vorhandensein der Schnalle den Operationsraum einschränken und Probleme während der Implantatinsertion verursachen. In diesem Bericht beschreiben wir gute Ergebnisse nach dem Einsetzen eines Ahmed Glaucoma Valve Implant® (AGVI) unter Verwendung einer partiellen Schnallenresektion nach dem umschließenden Verfahren für eine traumatische Netzhautablösung.

Ein 11-jähriger Junge hatte einen traumatischen Bulbusriss im rechten Auge (OD), als er beim Spielen mit einem Stock darauf schlug. Er wurde im März 2020 verletzt. Das Auge platzte aufgrund einer stumpfen Perforation der Sklera und Iris. Die Aderhaut und ein Teil des Glaskörpers waren vorgefallen, und in der Vorderkammer bildete sich ein Hämatom. Am selben Tag wurde der Patient unter Vollnarkose sklerokornealen Nähten und Linsenextraktion unterzogen. Etwa einen Monat nach der Verletzung stieg der rechte IOD auf 25 mmHg. Glaukom-Augentropfen wurden begonnen, und der rechte IOP wurde bei 11 bis 19 mmHg gehalten. Etwa fünf Monate nach der Verletzung entwickelte OD eine proliferative Vitreoretinopathie aufgrund einer totalen Netzhautablösung unbekannter Ursache. Während dieser Zeit wurde er jeden Monat mit einer Fundusuntersuchung jedes Mal nachuntersucht. Eine Umschließungsoperation wurde unter Verwendung eines Silikonschwamms zur Netzhautablösung durchgeführt. Der präoperative rechte Visus (RV) betrug 0,01 und der postoperative RV cf/50 cm. Einen Monat nach der Operation war der rechte Augeninnendruck schlecht eingestellt und sprach nicht auf eine zusätzliche Dosis Augentropfen an. Der rechte IOD erreichte trotz Medikation (Latanoprost 0,005 %, eine Kombination aus Dorzolamidhydrochlorid 1 % und Timololmaleat 0,5 % und Ripasudilhydrochloridhydrat 0,4 %) über 30 mmHg. Die gonioskopische Untersuchung zeigte, dass der 1/2-Quadrant offen war und der 1/2-Quadrant aufgrund von Hornhauttrübung nicht sichtbar war. Aufgrund des schlechten posttraumatischen Zustands von Iris und Hornhaut und des eingeschränkten Operationsfeldes nach dem umlaufenden Eingriff (Abb 1A, 1B) haben wir uns entschieden, den Schwamm teilweise zu entfernen und nach dem Einkreisen ein AGVI einzusetzen. Das detaillierte chirurgische Verfahren wird unten beschrieben. Präoperativ (Figuren 1A, 1B) und postoperativ (Abbildungen 1 C, 1D) Fotos des vorderen Segments sind in Abbildung dargestellt 1.

Die IOD-Reduktion wurde postoperativ erreicht, und der rechte IOD betrug 8 mmHg ohne Medikation am Tag nach der Operation. Aufgrund des hohen postoperativen IOD wurden Latanoprost 0,005 % und Dorzolamidhydrochlorid/Timololmaleat verabreicht, aber Latanoprost 0,005 % wurde drei Monate nach der Operation abgesetzt, da der rechte IOD stabil war und der rechte IOD zu diesem Zeitpunkt 17 mmHg betrug. Als der Patient einen Monat später untersucht wurde, wurde kein Anstieg des IOP beobachtet. Seitdem nimmt der Patient eine Lösung aus Dorzolamidhydrochlorid und Timololmaleat ein, und sein rechter IOD blieb bis neun Monate nach der Operation bei 15–20 mmHg, und RV war zu diesem Zeitpunkt cf/40 cm. Darüber hinaus wurden bei jedem Besuch Fundusuntersuchungen durchgeführt, und es wurde kein Wiederauftreten einer Netzhautablösung oder anderer postoperativer Komplikationen beobachtet. Die postoperativen Fotografien des vorderen Segments sind in den Abbildungen dargestellt 1 C, 1D.

Chirurgische Prozedur

Die Operation wurde von zwei Ärzten durchgeführt: einer, der die Umschließung durchführte, und der andere, der für die Behandlung des Glaukoms zuständig war. Eine allgemeine Anästhesie wurde unter Verwendung einer subkonjunktivalen und Sub-Tenon-Anästhesie über eine 2% Xylocain-Injektion mit Epinephrin im Operationsfeld verabreicht. Eine 5-0-Seide wurde durch den Hornhautring an der 11-Uhr-Position gefädelt. Ein Fornix-basierter Lappen der Bindehaut und der Tenon-Kapsel wurde im 9-bis-12-Uhr-Quadranten angehoben. Die dicke Zapfenkapsel wurde in 10- und 1-Uhr-Richtung mit 5-0-Seide traktionsgenäht (Abb 2A). Die Bindehaut und die Tenon-Kapsel wurden bis zum Silikonschwamm, dem lateralen Rectus-Muskel und dem oberen Rectus-Muskel präpariert. Der Kontrollfaden wurde an jedem Augenmuskel angelegt (Abb 2B). Abgesehen davon wurde der Schwamm an der geplanten Einführungsstelle (10 bis 11 Uhr) entfernt (Abb 2C), und das Ende des Schwamms wurde mit 5-0 Dacron an die Sklera genäht, um ein Wiederauftreten der Netzhautablösung aufgrund der Lockerung der Schnalle zu verhindern (Abb 2D). Nachdem bestätigt wurde, dass Wasser durch das AGVI (Modell FP7) fließen konnte, wurde die Platte in den oberen Schläfenbereich eingeführt und das Röhrchen zwischen die herausgeschnittenen Schwämme gelegt (Abbildung 2E) und nach Punktion mit einer 23G-Nadel 1,5 mm vom Hornhautlimbus entfernt in die Vorderkammer eingeführt (Abb 2F).

Fotos-während-der-Operation

Wir haben die Platte nicht repariert. Der Schlauch wurde mit 8-0 Vicryl fixiert und mit der konservierten Hornhaut bedeckt und mit 8-0 Vicryl fixiert. Bindehautnähte wurden mit 8-0 Vicryl durchgeführt, der Augeninnendruck wurde angepasst und die Operation wurde abgeschlossen.

Bei der Netzhautablösung werden hauptsächlich zwei Behandlungsmethoden angewendet: die vitreoretinale Chirurgie und die Skleraeinknickungschirurgie. Die Operation der Skleraeinbuchtung wird hauptsächlich für jüngere Patienten gewählt, und im Falle einer hartnäckigen Netzhautablösung kann die vitreoretinale Operation mit einer umlaufenden Operation kombiniert werden. Reifen und Schwämme sind die Optionen für Implantate, die in der Sklera-Knickoperation verwendet werden. Viele verschiedene Typen mit unterschiedlichen Dicken und Formen können verwendet werden, abhängig von der Art des Falls und den Vorlieben des Chirurgen. Wenn die Knickung nur auf einige Quadranten angewendet wird, kann eine Glaukomoperation in den freien Quadranten durchgeführt werden. Wenn für die Schnallenoperation ein Silikonreifen oder -band verwendet wird, kann das Implantat aufgrund seiner geringeren Dicke durch den Schlauch über die Schnalle eingeführt werden.

Scottet al. [11] berichteten über das Einsetzen eines Baerveldt-Geräts in 16 Augen nach Skleraverkrümmung. Sie implantierten den Baerveldt über oder hinter dem umlaufenden Band und über den angrenzenden Rektusmuskeln. Sie wählten für die Baerveldt-Implantation den Quadranten mit der geringsten Menge an episkleraler Hardware aus früheren Netzhautoperationen aus (d. h. wenn eine segmentale oder radiale Skleraschnalle anstelle eines umgebenden Elements vorhanden war, wurde ein Quadrant ohne die Schnalle als Operationsstelle für die Implantation ausgewählt ). Diese Methode hat den Vorteil, dass der Chirurg das Implantat in der üblichen Vorgehensweise einsetzen kann, aber es kann schwierig sein, wenn das Operationsfeld nach dem Umschließen mit einem Schwamm, wie in unserem Fall, begrenzt ist.

Sidoti et al. [12] berichteten über eine Reihe von 13 Patienten, bei denen ein Silikonschlauch implantiert wurde, um das Kammerwasser von der Vorderkammer zur fibrösen Kapsel zu leiten, die ein die Sklera umgebendes Silikonelement umgibt, das während einer früheren Operation zur Reparatur einer Netzhautablösung platziert worden war. Ein Silikonschlauch wurde durch einen kleinen Einschnitt in die Faserkapsel eingeführt, die über dem Skleraimplantat lag. Da sich das distale Ende des Tubus bereits innerhalb der gebildeten Membran befindet, besteht ein geringes Risiko einer postoperativen Hypotonie ohne Ligatur des Tubus. Vier der 13 Fälle (30,8 %) erforderten jedoch eine erneute Operation aufgrund eines fibrösen Verschlusses des Tubus, und einer von ihnen erforderte die Entfernung des Tubus und die erneute Insertion eines Molteno-Implantats aufgrund eines wiederholten Tubusverschlusses.

Smithet al. [13] Eingelegte Drainageschläuche in 11 Augen nach Skleraeinknickung. In sieben der 11 Fälle wurde ein Krupin-Denver-Schlauch mit langem Ventil durch die Kapsel um den Silikonreifen herum geführt, wobei ein Verfahren verwendet wurde, das dem von Sidoti et al. In zwei dieser sieben Fälle (28,6 %) kam es zu einer fibrösen Obstruktion des distalen Abschnitts des Tubus, die eine erneute Operation erforderte. Andere Komplikationen, wie z. B. Leckagen aus der Bindehaut und anormale Sondenpositionierung, traten auf, und nur in einem der sieben Fälle war eine erneute Operation nicht erforderlich. In den verbleibenden vier Fällen wurde das Baerveldt-Implantat auf eine kleinere Größe getrimmt und unter einem umlaufenden Band fixiert, und die Rohrspitze wurde in die Vorderkammer eingeführt. Obwohl das Risiko einer Tubusverstopfung bei dieser Methode gering ist, ist das Risiko einer Skleraperforation und eines Augenrisses aufgrund des zusätzlichen Drucks, der nach dem Knicken auf die dünner werdende Sklera ausgeübt wird, ein Problem [14].

Suh et al. [15] führten bei sieben Augen von fünf Patienten die gleiche Methode durch, bei der der distale Teil des Tubus um das umlaufende Band herum in die Kapsel eingeführt wurde. Die postoperative Untersuchung zeigte keinen Tubusverschluss, und die einzige Komplikation war eine Tubusfehlausrichtung in zwei Augen. Ähnlich wie bei Sidoti et al. und Smith et al. bietet diese Methode Vorteile, wie z. B. eine frühe postoperative Senkung des Augeninnendrucks, eine relativ einfache Technik und ein geringes Risiko einer postoperativen Hypotonie. Das Knickmaterial muss jedoch dünn, schmal und später angeordnet sein.

Wenn ein Schwamm als Material für die Knickoperation verwendet wird, wie im vorliegenden Fall, ist das Volumen der Schnalle groß; daher würde das Implantieren eines Schlauchs über der Schnalle die Fläche und den Druck des Schlauchs in Kontakt mit der Bindehaut erhöhen, was das Risiko postoperativer Komplikationen erhöhen würde. Wir haben auch die Option in Betracht gezogen, einen Schlauch unter dem Schwamm zu führen, aber der Schlauch wäre anfälliger für Kompression und die IOD-senkende Wirkung wäre unzureichend. Daher ziehen wir es vor, den Schwamm im vorliegenden Fall teilweise zu entfernen.

Normalerweise wird der obere oder untere Schläfenquadrant als Ort der Implantatinsertion gewählt, da es relativ weniger wahrscheinlich ist, dass es zu Komplikationen kommt. Im vorliegenden Fall wählten wir den oberen temporalen Quadranten, da die untere Nasenseite durch das Trauma am stärksten geschädigt wurde, was zu einer schlechten intraokularen Sichtbarkeit aufgrund einer starken Hornhauttrübung führte. Darüber hinaus erlitt die untere Nasenseite die schlimmste Netzhautablösung. Aus diesem Grund hielten wir es für ideal, das Implantat möglichst weit entfernt von der unteren Nasenseite einzusetzen.

Üblicherweise wird die Platte mit 8-0 Vicryl an der Sklera fixiert, bevor der Tubus in die Vorderkammer eingeführt wird. In unserem Fall haben wir die Platte jedoch nicht fixiert, weil wir bestätigen konnten, dass die Platte nicht nach vorne kam, da beide Enden des Schwamms als Deich fungierten und sich nicht nach hinten verschoben, die Sklera ziemlich dünn war und der großvolumige Schwamm erschwerte das Einfädeln von Platte und Sklera. Trotzdem wäre es optimal gewesen, die Platte am Schwamm statt an der Sklera zu befestigen.

Eine Glaukomoperation nach einer Skleraeinknickungsoperation für eine Netzhautablösung ist schwierig, und das Vorhandensein der Knicke kann den Operationsraum einschränken und Probleme während der Implantatinsertion oder anderer Arten von Glaukomoperationen verursachen. In unserem Fall des posttraumatischen Glaukoms hat die teilweise Entfernung des Schwamms zusammen mit dem Einsetzen eines AGVI vorteilhafte Ergebnisse in Bezug auf die IOD-Kontrolle gezeigt.

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